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Questions fréquentes sur l’assurance-invalidité

Faith Hayman, Trial and Appellate Lawyer

Ms. Faith Hayman graduated from Osgoode Hall Law School, Toronto, in 1983. She represents clients pursuing primarily personal-injury actions and disability-insurance claims. Ms. Hayman was on the executive of the BC Trial Lawyers’ Association for 10 years and, for the last several years, has chaired the Rules Committee. She serves on the Board of Governors of the Trial Lawyers Association of British Columbia and is also a member of the Ethics Committee of the Sunny Hill Health Centre for Children. Ms. Hayman has argued court cases at all levels, including the Fidler v. Sun Life decision in the BC Court of Appeal and the Supreme Court of Canada.

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Q : Existe-t-il des restrictions quant à la nature des renseignements confiés par l’assureur à l’employeur concernant un employé qui a déposé une demande de prestations d’invalidité?

En général, l’assureur doit uniquement dire s’il a approuvé ou rejeté la demande.

Q : Quelles informations l’assureur a-t-il le droit de connaître?

L’assureur en matière d’invalidité a le droit de connaître les renseignements médicaux sur les problèmes médicaux en lien avec le versement de prestations d’invalidité.

Q : Si j’atteins le stade « toute profession », suis-je considéré apte à travailler si l’assureur trouve un emploi de substitution adapté mais que je n’ai jamais occupé auparavant?

La politique d’assurance régit la notion de profession de substitution acceptable. Au stade « toute profession », la plupart des polices précisent que l’assuré est considéré invalide s’il lui est impossible d’occuper un poste qui conviendrait raisonnablement au vu de sa scolarité, de sa formation ou de son expérience. Si votre scolarité, votre formation ou votre expérience vous permettent d’occuper ce poste, vous êtes considéré apte à travailler (non invalide), à condition que l’emploi de substitution vous procure un salaire d’au moins les deux tiers du salaire perçu à votre ancien poste. Selon certaines polices, l’assuré est invalide s’il ne peut pas gagner un pourcentage donné (allant de 50 à 80 %) de son revenu avant l’invalidité. Dans ce cas, ce pourcentage est indiqué dans l’examen d’aptitude à l’emploi.

Q : Si j’atteins le stade « toute profession », serai-je considéré apte à travailler si l’assureur trouve un emploi à l’extérieur de ma région?

De nombreuses polices d’assurance-invalidité excluent tout paiement de prestations en cas de pénurie d’emplois dans votre région. Même si – et surtout si – la vôtre ne contient pas ce type de disposition, la réponse à cette question n’est pas toujours simple. Quoiqu’il en soit, l’assureur s’attendra à ce que vous entrepreniez des démarches raisonnables pour trouver un emploi de substitution convenable.

Q : Si mon médecin estime que je ne peux pas travailler, l’assureur peut-il m’obliger à suivre un plan de réadaptation?

C’est un sujet délicat. Dans dee nombreuses polices d’assurance-invalidité, l’assureur peut exiger que suiviez un programme de réadaptation si vous êtes invalide. Toutefois, il doit se montrer raisonnable dans ses exigences. Si votre médecin juge que ce type de programme est déraisonnable ou même dommageable, il doit écrire une lettre à l’assureur pour l’en informer, ainsi que des raisons. Il est peut probable que l’assureur puisse vous y obliger s’il n’est pas soutenu par votre médecin traitant.

Q : Si l’assureur me demande de passer un examen médical indépendant, suis-je tenu de le faire?

Toutes les polices d’assurance obligent l’assuré à passer un examen médical indépendant si la demande de l’assureur est raisonnable. Donc, la réponse est oui. L’assureur doit choisir des experts en médecine compétents et impartiaux, et vous avez le droit de recevoir leur rapport. Toutefois, la plupart des assureurs le font plutôt parvenir au médecin de famille de l’assuré.

Q : Si je décide de ne pas suivre un traitement jugé salutaire par mes médecins, est-ce que je risque de perdre mes prestations?

Oui, mais uniquement si a) le traitement est recommandé par votre médecin, b) ses risques sont limités et ses avantages sont évidents et c) le traitement constitue une véritable possibilité de retour au travail. Si le traitement est facultatif ou peu utile pour vous permettre de reprendre le travail, et si votre médecin ne vous le recommande pas clairement, l’assureur doit continuer à vous verser des prestations pendant toute la durée de votre invalidité.

Q : Si je choisis de ne pas me soigner parce que ma maladie est incurable, peut-on me refuser les prestations?

Un assureur ne devrait pas vous refuser des prestations si aucun traitement ne peut vous guérir ni augmenter de manière réaliste vos chances de retourner au travail.

Q : Si je refuse de prendre la médication psychiatrique prescrite par mon médecin, peut-on me refuser mes prestations?

Si vous souffrez d’une maladie mentale invalidante pouvant être traitée par des médicaments, qui, par ailleurs, pourraient augmenter de manière réaliste vos chances de retour au travail, l’assureur est en droit de vous refuser les prestations. Si les médicaments sont recommandés par une personne autre que votre médecin traitant ou s’il vous serait impossible de travailler même alors que la maladie serait traitée, l’assureur ne devrait pas vous refuser les prestations.

Q : Que puis-je faire si j’ai le sentiment qu’un gestionnaire de cas me harcèle?

Vous devriez en parler à votre médecin. Vous pouvez aussi écrire une lettre à l’assureur pour lui en parler (ou demander à votre médecin de l’écrire). Pour régler le problème, vous pourriez, par exemple, accepter de communiquer avec l’assureur toutes les deux à quatre semaines. N’oubliez pas que dans une mesure raisonnable, l’assureur a le droit de savoir comment vous allez et quelles démarches vous faites pour essayer d’aller mieux.

Q : L’assureur est-il obligé de me fournir des services de réadaptation si le médecin le conseille?

Bien souvent, les polices d’assurance-invalidité précisent que l’assureur a le choix. Aucune, en revanche, ne mentionne une obligation de sa part à cet égard. Toutefois, si un assureur établit un plan de réadaptation à votre intention, il doit le respecter de manière juste et raisonnable.

Q : Si le médecin recommande à l’assureur que je passe un examen médical indépendant, comme une évaluation neuropsychologique ou une évaluation des capacités fonctionnelles, qui devra la payer?

L’assureur a le devoir d’étudier votre demande. Dans ce cadre, il est tenu de payer des examens médicaux indépendants. Bien qu’il n’ait pas à le faire pour toutes les recommandations de votre médecin, s’il ignore une suggestion raisonnable de ce dernier et vous refuse les prestations à tort, il manque à ce devoir, ce qui peut donner lieu à des poursuites.

Q : À qui revient de payer les observations cliniques et les rapports médicaux destinés aux assureurs?

L’assureur a le devoir d’étudier votre demande dès qu’elle est déposée et lorsqu’elle est active. Dans ce cadre, il est tenu de payer les observations cliniques et les rapports médicaux. Cependant, s’il rejette votre demande, vous devrez payer les rapports qui lui ont été envoyés. Ces frais peuvent vous être remboursés s’il renverse sa décision et approuve votre demande.

Q : Si j’en suis au stade palliatif ou avancé de mon cancer, suis-je admissible aux prestations d’invalidité de longue durée?

Oui, si vous répondez à la définition « totalement invalide » de votre police d’assurance.