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Le processus associé aux prestations d’invalidité de courte durée et de longue durée

Brenda Hockley, Sunlife Financial

Ms. Brenda Hockley is Manager, Health Management Services, Group Disability Western Region with Sun Life Financial. She received her BSc. (Honours) in Kinesiology from the University of Waterloo in 1986. At The Canadian Back Institute, she grew the company from one to fourteen clinics. In 1992 she entered the field of vocational rehabilitation and served the short- and long-term disability-insurance communities in Ontario and BC with Crawford Canada. She then moved to RBC Insurance in the short- and long-term disability markets. Ms. Hockley is on the Board of Directors of the Vocational Rehabilitation Association of BC and is a Registered Rehabilitation Professional and Certified Vocational Consultant.

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Ms. Melanie Dufour

Melanie Dufour is Disability Manager at Sun Life Financial, Melanie is responsible for overseeing the day-to-day management of Short term disability and long term disability absences, Melanie has knowledge of disability operations and insurance terminology, including adherence to any special requirements of group and or individual insurance policy. She is also responsible for ensuring consistent execution of our disability best practices and processes, processing claims through a team of Abilities Case Manager, implementing and reviewing Return to Work plans and many more aspects of Disability. Melanie has 6 years’ experience in managing group benefit employees, Melanie is also an expert in Client Experience Management expert. She has lead large teams of customer service group for large clients. Melanie studied Psychology at Concordia University and uses her experience to help with claims of mental health nature.

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Les prestations d’invalidité

La plupart des régimes d’invalidité de courte durée prévoient une couverture allant de 8 à 52 semaines. Toute demande approuvée par une compagnie d’assurance est périodiquement réexaminée. L’assureur interroge alors l’équipe médicale du patient sur les étapes suivantes du traitement et appelle régulièrement ce dernier pour obtenir des compte-rendus. L’objectif de ce régime vise le retour du patient à son poste actuel, avec ou sans adaptation. Si l’équipe médicale établit que le retour est impossible pendant ce délai, le patient peut demander des prestations d’invalidité de longue durée s’il est inscrit à ce régime.

Il se peut aussi qu’une clause du régime d’invalidité de longue durée exclue les conditions préexistantes, c’est-à-dire les affections pour lesquelles le patient a déjà reçu des conseils ou des traitements médicaux, en général un an avant l’inscription au nouveau régime.

La plupart des régimes de longue durée prévoient des périodes de couverture si le patient peut reprendre son emploi actuel ou un autre poste. Pour recevoir les prestations d’invalidité pendant la période de l’emploi actuel, le patient doit être complètement incapable d’effectuer la totalité des tâches de son poste. Cette période peut varier selon le contrat, mais elle est habituellement de deux ans. Pendant ce temps, le gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance rassemble des informations sur la capacité du patient à occuper son emploi actuel.

À la fin de la durée relative à la profession habituelle, la période « tout emploi » débute. Le gestionnaire du cas du patient examine sa capacité à occuper un poste ayant les caractéristiques suivantes :

  • Le patient possède les compétences et les qualifications nécessaires pour l’occuper.
  • De l’avis du médecin, il respecte les restrictions et limitations fonctionnelles qui font obstacle à la reprise de l’ancien poste.
  • Le revenu associé est similaire à celui du poste qu’occupait le patient avant le congé pour invalidité.

L’obligation de compte-rendus réguliers

Une fois approuvée la demande de prestations d’invalidité à long terme, le gestionnaire de cas demandera des compte-rendus réguliers sur les points suivants :

  • Les traitements prévus pour le patient.
  • La capacité du patient à mener ses activités quotidiennes.
  • Les facteurs non médicaux qui influencent la durée du congé du patient (p. ex. pour s’occuper d’un parent ou d’un enfant, pour déménager).
  • Les exigences professionnelles du patient.
  • Les situations en milieu de travail pouvant causer du stress chez le patient (p. ex. manque de soutien sur le lieu de travail, mauvais rendement avant le diagnostic, redéfinition des tâches).
  • La volonté du patient et de son employeur à modifier le poste pendant la durée de l’invalidité.
  • Les bénéfices des soutiens au retour au travail (p. ex. tests, évaluations, réadaptation professionnelle).

Le gestionnaire de cas peut demander des évaluations de professionnels de la santé, qui leur fourniront ces compte-rendus. En fonction de ces conclusions, la compagnie d’assurance peut décider de financer des services pour aider le patient à reprendre le travail.

L’aide à la reprise du travail

Les gestionnaires de cas de la compagnie d’assurance ont accès à des conseillers en réadaptation professionnelle. Ils collaborent ensemble pour améliorer la santé du patient et faciliter son transition lors du retour au travail. Les conseillers prennent les moyens suivants pour y parvenir :

  • Recenser et confirmer les facteurs susceptibles de ralentir le rétablissement du patient.
  • Développer un plan de gestion de la santé pour éliminer ou atténuer ces mêmes facteurs de manière à ce que le patient puisse préparer son retour au travail.
  • Collaborer avec l’employeur du patient pour appliquer des mesures d’adaptation ou les modifications qui pourraient s’avérer nécessaires.
  • Créer un plan de retour au travail progressif avec l’employeur du patient.

Si le patient ne peut pas reprendre son poste, le gestionnaire de cas et le conseiller en réadaptation professionnelle faciliteront son retour à un autre poste en faisant la liste des compétences et des formation nécessaires au patient pour l’occuper.

Le conseiller créera un plan de réadaptation professionnelle. Dans cet objectif, il recueillera des renseignements sur la situation du patient afin d’établir l’objectif visant à obtenir un emploi qui lui corresponde. Il commencera par le premier objectif ci-dessous et poursuivra la liste jusqu’à trouver le plus réaliste :

  • Réintégrer le patient dans le même poste chez le même employeur.
  • Réintégrer le patient dans le même poste (modifié) chez le même employeur.
  • Réintégrer le patient dans un poste différent chez le même employeur.
  • Réintégrer le patient dans un poste similaire chez un autre employeur.
  • Réintégrer le patient dans un poste différent chez un autre employeur.
  • Recycler ou remettre à niveau le patient en vue d’un autre emploi qui respecte ses restrictions et limitations fonctionnelles.

Le gestionnaire de cas aidera également le patient à se préparer au retour du travail si ses restrictions et limitations le lui permettent. En cas de retour progressif, il participera au calcul de la différence de salaire et versera des prestations d’invalidité au patient pour la combler. Après la reprise du travail, il peut arriver que le patient ait de nouveau besoins de congés pour invalidité (p. ex. en cas de chimiothérapie ou de chirurgie). Dans l’attente de ce congé, la compagnie d’assurance s’attend à ce que le patient travaille. Le gestionnaire de cas aidera ce dernier à retourner à son poste entre les traitements d’entretien ou dans l’attente de procédures médicales.