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L’envoi de formulaires remplis aux assureurs privés

Faith Hayman, Trial and Appellate Lawyer

Ms. Faith Hayman graduated from Osgoode Hall Law School, Toronto, in 1983. She represents clients pursuing primarily personal-injury actions and disability-insurance claims. Ms. Hayman was on the executive of the BC Trial Lawyers’ Association for 10 years and, for the last several years, has chaired the Rules Committee. She serves on the Board of Governors of the Trial Lawyers Association of British Columbia and is also a member of the Ethics Committee of the Sunny Hill Health Centre for Children. Ms. Hayman has argued court cases at all levels, including the Fidler v. Sun Life decision in the BC Court of Appeal and the Supreme Court of Canada.

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Il est parfois difficile de savoir quoi inscrire sur un formulaire d’assurance pour persuader l’assureur d’accepter une demande ou de maintenir l’indemnisation. Voici quelques suggestions :

1. Associer les exigences du poste aux incapacités fonctionnelles

Lorsque vous remplissez une demande de prestations d’invalidité et des notes d’évolution, il est important d’avoir une connaissance minimale des exigences de l’emploi du patient. En substance, ces exigences prévoient que l’employé doit effectuer :

  • un certain nombre de tâches
  • avec précision et efficacité
  • dans un laps de temps donné
  • sur le long terme (c.-à-d. pas uniquement deux jours, par exemple)

En règle générale, l’employé doit remplir toutes ces conditions pour conserver un emploi rémunéré.

Après avoir pris connaissance des exigences du poste du patient, définissez les limitations associées. Par exemple, souffre-t-il :

  • d’épuisement physique ou mental?
  • de douleurs?
  • de problèmes cognitifs?

Ces symptômes sont-ils des caractéristiques connues du cancer ou des effets secondaires du traitement? Si c’est le cas, prenez soin de le mentionner et d’expliquer en quoi ces handicaps compromettent la capacité du patient à travailler. Plus les limitations seront associées aux exigences du poste, plus l’opinion médicale sera utile dans la demande de prestations d’invalidité.

2. Évoquer les variations, l’amélioration et la durée du rétablissement

Les symptômes de certains cancers s’atténuent avec le temps. Il arrive souvent que, dans ce cas, les assureurs mettent fin aux prestations, et ce, même si la maladie est toujours présente et que les symptômes risquent de réapparaitre. Il serait alors utile de préciser que le patient est toujours invalide malgré des périodes d’amélioration.

Dans d’autres cas, le patient va mieux et l’assureur cesse de lui verser des prestations pour cette raison. Si la période de rétablissement risque d’être encore longue avant le retour au travail, il est important de nuancer la notion d’amélioration dans votre rapport. Vous pourriez écrire, par exemple :

L’état de santé du patient s’est amélioré et est passé de 2 à 3 sur 10, mais il devra atteindre 8 sur 10 avant qu’il puisse envisager un retour progressif au travail.

3. Souligner les démarches de rétablissement et la motivation du client à reprendre le travail

Les assureurs sont davantage portés à verser des prestations lorsqu’ils savent qu’un patient fait tout pour se rétablir et souhaite ardemment retourner au travail. Ces efforts englobent l’adhésion à des programmes de réadaptation, la sollicitation de services de counselling et la participation à des programmes de réadaptation ou de soutien dans le cadre du cancer. Le formulaire permet d’expliquer les démarches de réadaptation que fait le patient pour se rétablir et reprendre le travail.

4. Gérer les conflits et les pourvois

Si l’assureur refuse les prestations à tort, particulièrement après avoir reçu un dossier médical fourni, vous pourriez vous proposer pour parler à son conseiller médical. Vous pourriez aussi suggérer un examen médical indépendant par l’un des spécialistes suivants :

Tous les assureurs ont recours à des conseillers médicaux et ont légalement le droit de demander à un tiers de procéder à un examen médical. Il est donc tout à fait adapté de suggérer au conseiller d’organiser un examen médical indépendant en cas de conflit ou de pourvoi.

5. Répondre à une demande de preuve matérielle de la part d’un assureur

Il arrive que des assureurs refusent des prestations à tort en invoquant un manque de preuve matérielle. En règle générale, les contrats d’assurance-invalidité n’imposent pas à la personne assurée de fournir une preuve médicale de son invalidité, car cette exigence est déraisonnable en l’absence d’une telle preuve. S’il n’existe aucun critère objectif des symptômes de votre patient (p. ex. en cas de douleur chronique), il est important :

  • De mentionner l’absence de critère objectif pour l’incapacité de votre patient
  • De détailler les symptômes signalés par le patient
  • D’énumérer les facteurs permettant de justifier votre opinion
  • De préciser qu’ils devraient suffire pour justifier la demande d’indemnisation

6. Éviter de formuler un pronostic

Certains assureurs demandent parfois aux médecins de formuler un pronostic. Il convient de faire la distinction entre un pronostic médical et un pronostic pour l’assurance ou de retour au travail, sur lequel les assureurs se fondent pour décider si les prestations seront maintenues, et combien de temps.

Il est difficile de donner ce type de pronostic, qui revient à prédire l’avenir, car il dépend d’un grand nombre de variables. Même si le rétablissement est bien avancé, le patient peut encore souffrir de symptômes invalidants découlant du cancer ou du traitement.

Compte tenu de ces incertitudes et des conséquences possibles d’un pronostic pour l’assurance, la prudence reste de mise. Si le pronostic est de toute façon prématuré, dites-le et suggérez à l’assureur que vous pourriez revoir le patient à une date ultérieure. Si le pronostic peut être formulé de manière raisonnable, il est préférable d’indiquer une plage de dates probable pour le rétablissement en vous montrant prudent (p. ex. « si l’amélioration se poursuit, alors…) et en détaillant les symptômes pouvant subsister même une fois le rétablissement avancé, surtout s’ils sont susceptibles de compromettre l’aptitude du patient à travailler.

7. Parler des risques d’aggravation

L’assurance-invalidité sert à couvrir les besoins financiers de base des personnes trop handicapées pour travailler. Si un refus ou un arrêt injustifiés des prestations risque d’augmenter le stress de votre patient et d’entraîner l’aggravation de son état, vous devez le dire à l’assureur. Expliquez-lui clairement que l’état du patient pourrait empirer si les prestations lui étaient refusées ou retirées.